Cystectomie

Une cystectomie est une chirurgie d'ablation de la vessie. Complète ou partielle, elle peut être un traitement nécessaire dans certaines affections de la vessie, au prix parfois d'un impact fonctionnel et d'une modification de l'image corporelle.

Faisons le point ensemble sur la cystectomie, sa procédure chirurgicale et ses éventuelles complications dans la suite de notre article.

Cystectomie : dans quels cas pathologiques ?

La vessie est un organe creux dont le rôle est de stocker l'urine entre deux mictions. L'urine est produite par le rein et drainée par les uretères.

Elle est évacuée par l'urètre, court chez la femme de l'ordre de 4 cm, plus long chez l'homme (environ 17 cm) et entouré par la prostate dans sa partie supérieure. 

Cystectomie en cas de cancer de la vessie

Les cancers de la vessie représentent la principale indication de cystectomie. La plupart du temps il s'agit de tumeurs urothéliales qui possèdent les propriétés de la muqueuse de la vessie (urothélium).

La décision du traitement est discutée par un comité de concertation pluridisciplinaire, en fonction du stade de la maladie et de l'état général du patient.

Lorsque la tumeur est infiltrante (profonde), le traitement le plus efficace consiste en l'ablation de la vessie complétée, selon le stade, par une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.

Autres indications liées à la cystectomie

Les autres indications sont rares, on peut toutefois citer l'endométriose vésicale, maladie chronique invalidante définie par la présence de muqueuse utérine en dehors de l'utérus.

La cystectomie, lorsqu'elle est envisagé (uniquement chez les patientes symptomatiques), est alors partielle.

Déroulement d'une cystectomie

Avant l'intervention, une consultation d'anesthésie est organisée ainsi qu'un examen bactériologique des urines afin de vérifier qu'elles sont stériles. Parfois, une préparation digestive est requise.

L'opération se déroule sous anesthésie générale :

• La voie se fait par cœlioscopie ou laparotomie, chez la femme elle est souvent abdominale et vaginale.
• Les ganglions lymphatiques drainant la vessie sont retirés et analysés en début d'intervention.
• Le résultat de l'analyse de la totalité des parties enlevées est connu plusieurs jours après l'opération, il conditionne la mise en place éventuelle de traitements complémentaires. 

Après l'opération, des mesures de prévention du risque thrombo-embolique (phlébite, embolie pulmonaire) nécessitent une mobilisation précoce, le port de bas de contention et un traitement anticoagulant dont la durée est fixée par le chirurgien.

Une sonde est laissée en place, elle est ensuite retirée selon le type d'intervention. Des drains permettent une surveillance des écoulements post-opératoires.

L'alimentation est reprise dès la reprise du transit. L'hospitalisation dure une quinzaine de jours, elle est suivie d'une convalescence. 

Cystectomie totale

L'opération consiste à enlever toute la vessie, le tissu graisseux, les ganglions de drainage adjacents, et parfois l'urètre :

• Chez l'homme, on retire souvent la prostate et les vésicules séminales.
• Chez la femme, l'utérus et une partie du vagin.

Il existe plusieurs alternatives pour permettre l'élimination des urines, le choix reposant sur de nombreux paramètres dont l'âge, le sexe, l'état général, le siège et l'extension de la tumeur :

• Le plus souvent, on remplace la vessie par un réservoir intestinal permettant un rétablissement de l'élimination des urines par les voies naturelles. 
• On peut mettre en place une dérivation externe des urines à la peau, en reliant les uretères à un segment de tube digestif s'abouchant à la peau au niveau d'une seule poche qui est portée en permanence.

Des conseils et des soins sont dispensés au cours de l'hospitalisation concernant le système d'évacuation de l'urine.

En cas de rétablissement complet de la continuité urinaire, la continence se retrouve progressivement, aidée par une rééducation. Cependant, la continence nocturne ne peut être parfaite et nécessite souvent plusieurs levers la nuit.  

Cystectomie partielle

Elle est réservée aux tumeurs uniques du sommet de la vessie, bien limitées.

Elle consiste à enlever la partie de la vessie où est implantée la tumeur. Si besoin, les uretères sont réimplantés sur la vessie saine. 

Cystectomie : surveillance et complications

Les éléments qui doivent amener à consulter rapidement sont : une fièvre supérieure à 38,5, une douleur du mollet, un malaise, une difficulté à respirer, l'apparition de sang dans les urines, des vomissements, des douleurs abdominales, l'impossibilité d'uriner ou l'impression de mauvaise vidange du réservoir.

La surveillance après cystectomie consiste en une échographie et/ou une urographie intra-veineuse tous les deux ans en alternance, afin de dépister une reprise du cancer, et une surveillance régulière de la fonction rénale.

Certaines complications sont liées à l'anesthésie et à l'état général du patient : troubles cardiovasculaires ou liés à l'anesthésie, problèmes cutanés ou neurologiques en lien avec la position sur la table d'opération ou l'alitement prolongé.

Les autres sont en lien avec le geste de cystectomie :

• saignement au moment de l'intervention ou de façon secondaire, blessure d'un organe de voisinage ;
• infection urinaire ou générale, collection abdominale ou pelvienne ;
• complications digestives : occlusion, fistule digestive, hernie ou éventration ;
• complications urinaires liées au système d'évacuation qui peut s'obstruer ou fuir, fistule, calculs ;
• troubles de l'érection et de l'éjaculation.