La vessie est un organe creux situé dans le bassin. Elle sert de réservoir à l'urine filtrée par les reins. Or, il arrive que des cellules cancéreuses s'implantent sur la paroi vésicale et donnent lieu à des polypes, dégénérant parfois en cancer de la vessie.
Épidémiologie du cancer de la vessie
Selon les statistiques, le cancer de la vessie est le 3e cancer urologique après le cancer de la prostate et le cancer du rein. En France, il s'agit aussi du 4e cancer chez l'homme et du 9e chez la femme en termes de fréquence (du 5e chez l'homme et du 12e chez la femme à l'échelle mondiale). Il ne s'agit donc pas d'un cancer rare à proprement parler. En 2018, le nombre de nouveaux cas de cancer de la vessie était de 13 074, dont 81 % (10 626) chez l'homme.
Le cancer de la vessie est 4,5 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et, rare avant 50 ans, il concerne dans les trois quarts des cas des personnes âgées de plus de 65 ans (l'âge moyen au diagnostic est de 73 ans chez l'homme et 78 ans chez la femme). Par ailleurs, ce cancer touche davantage les personnes de type caucasien que les Africains, les personnes d'origine asiatique étant les moins à risque.
La survie à 5 ans de ce type de cancer est de 50 % chez les hommes et de 43 % chez les femmes. En revanche, la survie nette à 10 ans est comparable entre hommes et femmes.
À noter : en 2018 on a recensé 5 335 décès par cancer de la vessie en France, dont 77 % chez l'homme (4,7 hommes/100 000 et 0,9 femmes/100 000), avec un âge médian de 79 ans chez l'homme et de 84 ans chez la femme.
Principaux facteurs de risque du cancer de la vessie
Les principaux facteurs de risque d'un cancer de la vessie sont essentiellement :
- Le tabagisme avec 3 à 4 fois plus de risque de développer un cancer de la vessie chez les fumeurs en fonction du nombre de cigarettes consommées. Le tabac (et notamment les amines aromatiques telles que le 4-aminobiphényl et l'o-toluidine qu'il contient) est jugé responsable d'environ 40 % des cancers de la vessie (il est aussi un facteur de risque des cancers des voies urinaires et du rein). Après 10 ans d'arrêt de consommation de tabac, le risque de cancer de la vessie diminue pratiquement de moitié. Il continue encore de diminuer par la suite en fonction de la durée de l'arrêt, même s'il reste plus élevé que celui d'une personne n'ayant fumé pendant au moins 25 ans.
- L'exposition professionnelle à des substances cancérigènes telles que les amines aromatiques (dans les industries textiles, dans celles fabriquant des peintures, des colorants, du caoutchouc ou des matières plastiques, par exemple) et les hydrocarbures aromatiques polycycliques (trois sont classés cancérogènes probables et 11 autres sont classés cancérogènes possibles pour le poumon, la vessie et la peau). En 2022, le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) a aussi conclu à une relation de cause à effet entre l'exposition professionnelle en tant que pompier (hydrocarbures aromatiques polycycliques, justement) et le cancer de la vessie.
- Les infections chroniques des voies urinaires (cystites).
- Certaines maladies rares en France (bilharziose).
- Les traitements :
- de chimiothérapie (la chornaphazine ou la cyclophosphamide employée en cas de cancer du sein ou de lymphome),
- par radiothérapie du petit bassin,
- médicamenteux tels que les antalgiques contenant de la phénacétine,
- de pharmacopée chinoise à base d'une herbe amincissante, l'aristlochia fangchi, qui contient un dérivé nitrophénanthrérique cancérigène et de l'arsenic, connu pour être responsable de nombreux cancers de la vessie.
- Le surpoids et l'obésité.
- Certains comportements nutritionnels : faible hydratation, faible consommation d'agrumes, de légumes crucifères, de vitamine A, d'acide folique et de vitamine D, consommation de viande transformée et protéines animales.
- Les antécédents familiaux de cancer de la vessie (cancer génétique).
À noter : selon deux études menées par Santé publique France, la consommation d'eau dont le taux de THM (groupe de substances chimiques issu du traitement chloré de l'eau) est particulièrement élevé pourrait également augmenter le risque de développer un cancer de la vessie. En France, la limite de qualité est fixée à 100 µg/L.
Types et formes possibles du cancer de la vessie
Le cancer de la vessie peut prendre plusieurs formes. Néanmoins, dans 90 % des cas, il s'agit d'une tumeur qui se développe sur la muqueuse des voies urinaires, dans la couche la plus profonde de la paroi. On parle de carcinome urothélial. N'importe quelle région de la muqueuse urinaire peut être le siège de la tumeur. Rien n'empêche donc que le cancer se développe simultanément dans différentes zones, comme cela s'observe dans 10 % des cas.
Par ailleurs, le cancer de la vessie, décelé rapidement, est généralement un carcinome in situ (CIS), c'est-à-dire que le cancer primitif se développe au niveau de la vessie et qu'il est à croissance superficielle (il n'atteint pas encore la cavité vésicale).
Découvert à un stade plus tardif, le cancer de la vessie a généralement atteint les couches profondes de la paroi vésicale et il est possible qu'il y ait déjà des métastases :
- soit aux ganglions lymphatiques environnants ;
- soit au niveau d'autres organes (foie, os, poumon, etc.).
Différentes évolutions du cancer de la vessie
Si la tumeur se loge dans la paroi vésicale, on peut retrouver :
- soit une tumeur superficielle (bénigne) qui se limite à la paroi (TVNIM : tumeur de la vessie n'infiltrant pas le muscle) dans 70 % des cas aux stades Ta (70 % des cas), T1 (20 % des cas) et Tis (dans 10 % des cas) ;
- soit une tumeur maligne infiltrante qui se développe dans la muqueuse et qui s'étend aux muscles vésicaux environnants (TVIM : tumeur de la vessie infiltrant le muscle) dans 30 % des cas et aux stades T2, T3 ou T4.
Si la tumeur atteint la cavité vésicale, on peut retrouver :
- soit un polype (notamment en cas de tumeur superficielle) ;
- soit une tumeur bourgeonnante (en cas de tumeur infiltrante) ;
- soit une formation aplatie (fréquente en cas de tumeur infiltrante).
Attention, les tumeurs superficielles deviennent toutes des tumeurs malignes infiltrantes si elles ne sont pas traitées suffisamment tôt. Leur pronostic est habituellement très sombre en raison de leur caractère très agressif.
Bon à savoir : la survie à 5 ans est de 51 % et de 42 % à 10 ans ; en cas de cancer urothélial de la vessie superficiel, ce taux est meilleur pour les moins de 30 ans.
Symptômes pouvant évoquer un cancer de la vessie
Les médecins pourront être amenés à approfondir des examens à la recherche d'un cancer de la vessie en cas de :
- douleurs dans les flancs, les lombaires ou le bas-ventre ;
- hématurie (émission de sang dans les urines), parfois même le premier signe d'appel ;
- brûlures à la miction avec des envies fréquentes (pollakiurie) ou des difficultés à uriner (dysurie), parfois avec l'impression de ne pas parvenir à complètement vider sa vessie ;
- œdèmes des membres inférieurs ;
- masse palpable au niveau pelvien.
Ces symptômes se retrouvant également dans une infection urinaire, des calculs rénaux ou un trouble prostatique, il est facile de passer à côté d'une tumeur de faible importance. D'autant plus que les cancers de la vessie débutants n'entraînent pour ainsi dire aucun symptôme.
Examens en cas de suspicion de cancer de la vessie
Ce sont les analyses urinaires, puis des examens cytologiques des urines (ECBU), qui permettront de déceler d'éventuelles anomalies et de diagnostiquer un cancer. Si c'est le cas, des examens complémentaires seront menés pour déterminer l'emplacement de la tumeur. On procédera alors à une cystoscopie, examen consistant à passer une mini-caméra dans l'urètre pour observer l'intérieur de la vessie.
Si nécessaire, on pratiquera également une biopsie (prélèvement de tissu) afin de l'analyser au microscope. C'est cet examen qui permet d'établir le grade et le stade du cancer.
Des radiographies (urographie intraveineuse) peuvent également être réalisées pour explorer l'ensemble du système urinaire. On pourra enfin faire passer un scanner ou une échographie au patient pour déterminer le degré d'extension de la tumeur.
Traitement chimiothérapeutique du cancer de la vessie
Cancer de la vessie et chirurgie
Si la tumeur a atteint le muscle vésical, il est nécessaire de retirer la vessie pour éviter que le cancer ne s'étende aux organes voisins ou qu'il métastase. Cette intervention est une cystectomie totale.
Cancer de la vessie et chimiothérapie
Les dérivés du cisplatine et du carboplastine sont les premiers médicaments de chimiothérapie utilisés en cas de cancer de la vessie métastasé. La chimiothérapie est restée pendant des années le traitement de référence.
Important : la chimiothérapie peut aussi être proposée en cas de tumeurs infiltrantes sans métastases si la chirurgie n'est pas envisageable ; on l'associe généralement à une radiothérapie.
Immunothérapie
Si le traitement de chimiothérapie échouait à traiter le cancer de la vessie (on observe pratiquement toujours une rechute de la maladie dans un délai variable), une immunothérapie était alors prescrite en deuxième intention si la sévérité de la progression et l’atteinte de l’état général le permettaient. C'est dans ce cadre d'un traitement de maintenance que l’avelumab (un anti-PDL1) a apporté un gain significatif de sept mois sur la survie globale dans les cancers de la vessie avancés, inopérables ou métastatiques. On se tourne néanmoins de plus en plus vers les thérapies ciblées (voir ci-dessous).
Par ailleurs, le Keytruda® (pembrolizumab) dont l’injection coûte 5 200 € en France, est un traitement d'immunothérapie désormais remboursé par l’Assurance maladie dans quatre nouvelles indications (cancer du poumon bronchique à petites cellules même en l’absence de métastase, le mélanome avant chirurgie et lymphome de Hodgkin en cas d’échec thérapeutique) dont le cancer de la vessie (aux États-Unis, il est autorisé dans le traitement de deuxième ligne des cancers du col de l'utérus métastatiques ou récidivants).
Ce traitement est mieux toléré que la chimiothérapie et présente des très bons résultats en termes de survie et d’allongement de l’espérance de vie.
Bon à savoir : l'association du pembrolizumab à la chimiothérapie montre son efficacité sur la survie globale et la survie sans progression dans les cancers du col de l’utérus persistants, récidivants ou métastatiques.
On fait aussi souvent appel aux taxanes en seconde intention. Même si, lorsqu'ils sont combinés, ces produits sont particulièrement toxiques (80 % d’accidents hématologiques majeurs et toxicité neurologique), ils sont intéressants car ils prolongent la survie de 3 mois. Toutefois, ce traitement n’est envisageable que chez les patients encore suffisamment solides pour pouvoir les supporter. En effet, ce traitement est très lourd et il ne peut être envisagé qu’en tout dernier recours.
Thérapies ciblées
Les anticorps conjugués (antibody drug conjugate ou ADC) combinés au pembrolizumab remplacent désormais la chimiothérapie de référence en cas de cancer de la vessie métastatique. Utilisés en première ligne, ils doublent la médiane de survie sans progression.
Sources : d’après le point presse Unicancer, lors du congrès de l’European Society for Medical Oncology 2023 (Madrid, 20-24 octobre 2023), et la communication de la Dre Muriel Dahan, directrice de la Recherche et du Développement d’Unicancer.
Cancer de la vessie et radiothérapie
Dans le cadre du cancer de la vessie, la technique de radiothérapie utilisée est l'irradiation conformationnelle en trois dimensions (3D). Cette technique très précise permet d'adapter la dose de rayons au volume à traiter.
Récidive du cancer de la vessie
ECBU et cytoscopie
Le cancer de la vessie fait partie des cancers ayant le plus tendance à récidiver. Suite au traitement, un suivi est donc indispensable. Celui-ci est basé sur une cytoscopie et sur un ECBU répétés. L’ECBU reste facile à pratiquer en raison de son caractère non invasif, d'autant qu'il est bon marché et facile à réaliser.
Toutefois, même si sa spécificité est élevée, il est peu sensible pour les lésions de bas grade. Par ailleurs, l'ECBU et la cytoscopie sont subjectifs et les résultats varient en fonction de la personne chargée de les interpréter.
Test TERT
Pour pallier à ce problème, des chercheurs proposent de se baser sur la mutation de la TERT (télomérase transcriptase reverse dont l'activité est accrue dans les cellules cancéreuses) comme marqueur de la récidive.
La sensibilité du test TERT est de 80 % et sa spécificité de près de 90 %. Par ailleurs, il évite les risques de faux positifs en cas d'infection urinaire.
Pour ce qui est des lésions de bas grade, il les détecte dans plus de 74 % des cas et il est réalisable plus tôt qu'un ECBU ou une cytoscopie.