Anémie de Fanconi

L’anémie de Fanconi ou maladie de Fanconi est une maladie génétique rare qui entraîne des symptômes (malformations, aplasie médullaire, pancytopénie progressive) et des complications graves (prédisposition aux leucémies et aux cancers). La prise en charge de la maladie de Fanconi est pluridisciplinaire et complexe. La greffe de moelle osseuse est le seul traitement efficace contre les troubles hématologiques de la maladie.

Le point dans notre article.

Qu’est-ce que l’anémie de Fanconi ?

L’anémie de Fanconi ou maladie de Fanconi est une maladie génétique rare, touchant une naissance sur 350 000 en France. Elle se transmet le plus souvent selon un mode autosomique récessif (des parents tous les deux porteurs de la même mutation génétique ont un risque sur 4 que leur enfant soit malade), parfois avec une transmission liée à l’X (uniquement pour les patients du groupe sanguin B, seuls les garçons peuvent être atteints dans ce cas). 

L’anémie de Fanconi est à l’origine de 3 phénomènes pathologiques :

• des malformations congénitales variables ;
• une insuffisance de la moelle osseuse à l’origine d’une aplasie médullaire (arrêt de la production des cellules souches hématopoïétiques précurseurs des cellules sanguines) et d’une pancytopénie progressive (diminution des cellules sanguines : globules rouges, globules blancs et plaquettes) ;
• une prédisposition aux leucémies et aux cancers.

Anémie de Fanconi : quels symptômes ?

Les symptômes de l’anémie de Fanconi sont très nombreux et très variables d’un patient à l’autre : 

• Les malformations congénitales sont souvent les premiers signes de la maladie, mais elles peuvent être minimes et passer inaperçues plusieurs années :
  • des anomalies des membres unilatérales ou bilatérales, souvent symétriques (pouces, mains, avant-bras, oreilles) ;
  • un aspect particulier du visage ;
  • des malformations cutanées (hyperpigmentation) ;
  • des malformations urogénitales ;
  • des malformations cardiopulmonaires ;
  • des malformations du système nerveux central (microcéphalie, microphtalmie). 
• Des troubles hormonaux provoquent un retard de croissance dès la naissance. 
• Les troubles hématologiques apparaissent dans l’enfance (souvent vers 7-8 ans), très rarement au cours de l’âge adulte :
  • une pancytopénie associant une anémie (baisse des globules rouges), une neutropénie (baisse des globules blancs) et une thrombopénie (baisse des plaquettes) ;
  • une aplasie médullaire (baisse et disparition des cellules souches hématopoïétiques à l’origine des cellules sanguines) survenant généralement avant l’âge adulte. 
• Des troubles de la fertilité sont constants chez les hommes et présents chez la moitié des femmes. Le déroulement de la grossesse est généralement complexe.
• Une prédisposition aux leucémies et aux cancers caractérise la maladie :
  • l'évolution vers une leucémie aigüe myéloblastique ;
  • la survenue de tumeurs solides de la tête, du cou et de la région anogénitale. 

Diagnostic de l’anémie de Fanconi

La multitude et la variabilité des symptômes de la maladie de Fanconi rendent particulièrement complexe son diagnostic. Par exemple, des malformations congénitales peu importantes à la naissance peuvent passer inaperçues jusqu’à la survenue des troubles hématologiques au cours de l’enfance, voire au stade de l’insuffisance médullaire.

Le diagnostic de la maladie de Fanconi repose sur 4 examens fondamentaux, qui sont tous nécessaires pour confirmer le diagnostic de la maladie :

1. Un test de cassures chromosomiques effectué dans un laboratoire de référence : ce test recherche des cassures chromosomiques spontanées ou induites par l’exposition à des substances connues pour provoquer des cassures de l’ADN (caryolysine, cyclophosphamide, mitomycine C, diépoxybutane). Rares sont les cas de patients pour lesquels ce test est normal.
2. Le test FANCD2 est un test biochimique effectué sur les globules blancs du sang ou sur des fibroblastes cutanés (cellules de la peau). Il met en évidence la modification d’une protéine cible de la maladie de Fanconi.
3. Le groupe de complémentation est un examen génétique qui permet d’identifier le gène responsable de la maladie de Fanconi.
4. La détermination des mutations génétiques responsables de la maladie chez les parents et chez l’enfant atteint. Cet examen génétique requiert souvent plusieurs mois et peut rester infructueux dans certains cas où les mutations génétiques sont trop rares pour être connues.

Dans les familles à risque, un diagnostic prénatal peut être proposé par deux techniques :

• La recherche de cassures chromosomiques est réalisée sur le sang fœtal prélevé au niveau de la veine ombilicale. Cet examen est pratiqué tardivement au cours de la grossesse et comprend des risques pour la suite de la grossesse.
• Dans les familles où le gène et les mutations sont connus, un test génétique est réalisable sur une biopsie de trophoblaste (structure placentaire) à partir de la 16ème semaine d’aménorrhée.

Actuellement, l’amélioration de la connaissance des mutations génétiques présentes dans certaines familles permet d’effectuer une fécondation in vitro avec diagnostic préimplantatoire pour déterminer les embryons porteurs des mutations génétiques. En fonction de la nature des mutations génétiques, le diagnostic préimplantatoire n’est malheureusement pas toujours réalisable.

Anémie de Fanconi : traitement

Compte-tenu de la grande variabilité des symptômes de l’anémie de Fanconi, la prise en charge des patients est pluridisciplinaire et adaptée précisément au cas de chaque patient, en termes de traitement et de surveillance à court, moyen et long terme. Chaque catégorie de symptômes nécessite un traitement particulier.

Traitement des troubles hématologiques

Le traitement des troubles hématologiques repose sur plusieurs axes :

• Des transfusions de globules rouges et/ou de plaquettes peuvent atténuer l’anémie et la thrombopénie. 
• Un traitement oral par des hormones androgènes peut corriger partiellement la pancytopénie. Ce traitement fonctionne de manière variable selon les patients et l’effet est limité dans le temps. De plus, ces traitements peuvent entraîner des troubles hépatiques (ictères).
• Un traitement par des facteurs de croissance hématopoïétiques stimule la formation des cellules sanguines. 
• Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle osseuse) permet de traiter les troubles hématologiques, mais elle accroît le risque de développer des cancers. Le greffon peut provenir de la moelle d’un frère ou d’une sœur ou de celle d’un donneur volontaire de moelle osseuse. La greffe de moelle osseuse ne traite pas les autres troubles de la maladie de Fanconi.

Traitement des autres troubles

Des interventions chirurgicales peuvent être recommandées dès le plus jeune âge pour traiter les malformations des membres, notamment les pouces souvent absents ou réduits. La fonctionnalité des membres est l’objectif principal de cette chirurgie.

L’anémie de Fanconi provoque souvent une atrophie des oreilles, accompagnée ou non de surdité. Des tests ORL sont systématiquement effectués dès le diagnostic et permettent de prescrire précocement un appareil auditif, voire une chirurgie.

La microphtalmie associée à l’anémie de Fanconi peut être à l’origine de troubles visuels, notamment de glaucomes, de strabisme et de ptosis (affaissement des paupières). De même, les patients ayant reçu une greffe de moelle osseuse sont souvent confrontés à la cataracte et à un syndrome sec oculaire. Chacun de ces troubles visuels doit être dépisté précocement pour mettre en place le suivi et le traitement adéquat.

Sur le plan bucco-dentaire, les soins bucco-dentaires doivent être réalisés avec précaution en raison des troubles hématologiques.

Les éventuels troubles endocriniens (thyroïde, diabète) doivent être dépistés et pris en charge de manière adaptée.

Les patients souffrent très souvent de troubles gastro-intestinaux en lien avec des anomalies du tube digestif, des atrésies (défauts de liaison entre deux parties du tube digestif). Des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires pour traiter ces anomalies.

Les patients peuvent également présenter des pathologies rénales liées à des malformations (atrophie d’un rein, malformation du rein, absence de rein, anomalie de position du rein, fusion des reins). Ces pathologies s’accompagnent souvent de troubles de la fonction rénale et nécessitent un traitement adapté.

Anémie de Fanconi et cancers

La maladie de Fanconi, caractérisée par des troubles hématologiques graves, peut évoluer naturellement vers une leucémie aigüe myéloblastique (notée LAM), les autres types de leucémies étant rares chez ces patients. En raison des mutations génétiques à l’origine de la maladie, des cellules cancéreuses peuvent se développer et envahir la moelle osseuse.

Le traitement de la leucémie est plus complexe chez le patient atteint de la maladie de Fanconi, d’une part à cause des troubles hématologiques préexistants et d’autre part à l’intolérance des patients à de nombreux traitements de chimiothérapie. Il est donc crucial de dépister la leucémie le plus tôt possible grâce à une surveillance étroite (hémogramme, myélogramme, plus rarement biopsie ostéo-médullaire).

La maladie de Fanconi expose les patients à un risque accru de cancers, et plus particulièrement :

• Des cancers de la sphère buccale et ORL : les patients atteints de la maladie de Fanconi sont particulièrement exposés au risque de cancers de la sphère buccale (langue surtout) et ORL, le risque étant majoré après une greffe de moelle osseuse. Une bonne hygiène de vie est nécessaire en prévention de ce risque (hygiène bucco-dentaire soignée, tabagisme actif et passif proscrit, consommation d’alcool limitée). L’apparition d’un signe anormal au niveau de la sphère buccale et ORL doit amener à consulter rapidement.
• Des cancers gynécologiques : ces tumeurs touchent le plus souvent le col de l’utérus, le vagin, la vulve et le sein. Une surveillance gynécologique étroite est donc instaurée dès le diagnostic de la maladie. La réalisation de frottis cervico-vaginal doit être régulière. La vaccination contre le cancer du col de l’utérus (du à une infection par le papillomavirus) est recommandé chez les jeunes patientes.
• Des cancers cutanés : il est donc recommandé aux patients de limiter leur exposition au soleil.