Le myélome multiple est un cancer de la moelle osseuse. Ce type de tumeur entraîne une anomalie dans la production de cellules sanguines. Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement curatif, mais de nombreuses thérapies peuvent être proposées comme la greffe de cellules souches. De récents essais cliniques semblent être très prometteurs et permettent d'espérer de nouveaux traitements encore plus efficaces.
Qu'est-ce qu'un myélome multiple ?
Le myélome multiple est appelé également maladie de Kahler, du nom de son découvreur. C'est un cancer de la moelle osseuse dû à la fabrication anormale de plasmocytes, les cellules immunitaires chargées de fabriquer les anticorps. Les plasmocytes sont majoritairement situés dans la moelle osseuse. Lorsque l'accumulation de ces plasmocytes anormaux (appelés aussi cellules myélomateuses) est trop importante, elle empêche la production d'autres globules blancs et rouges. On parle de myélomes multiples lorsque plusieurs tumeurs se forment sur un ou plusieurs os.
Bon à savoir : les plasmocytes sont des cellules immunitaires qui proviennent de la différenciation des lymphocytes B. Leur rôle est de fabriquer des anticorps, petites molécules capables de fixer et de neutraliser des agents pathogènes.
Quels sont les symptômes d'un myélome multiple ?
Si au 1er stade de la maladie le myélome multiple, ou maladie de Kahler, peut être asymptomatique, dans la majorité des cas, ce sont des douleurs osseuses qui constituent souvent le premier symptôme.
Maladie de Kahler : symptômes liés à l'atteinte osseuse
Les douleurs osseuses ressenties peuvent être situées au niveau du dos, du cou, des côtes, des hanches ou du crâne. Ce sont ces douleurs qui vont amener le patient à consulter. La fragilité des os peut également engendrer une ostéoporose, voire des fractures spontanées des os longs.
Maladie de Kahler : symptômes liés à la production diminuée de cellules sanguines
La production de cellules sanguines étant altérée, de nombreux signaux vont apparaître :
- la diminution de globules rouges provoque une anémie qui est responsable d'une fatigue plus ou moins intense, une pâleur ou des essoufflements ;
- la diminution du nombre d'anticorps rend le corps plus fragile aux infections ;
- la diminution du nombre de plaquettes peut provoquer des hémorragies, comme des saignements de nez (épistaxis) ;
- le taux de calcium dans le sang augmente, ce qui peut engendrer des insuffisances urinaires.
Facteurs de risques du myélome multiple
Certains facteurs de risque ont été avancés par de nombreux chercheurs, mais aucun n'a été clairement identifié comme étant une cause irréfutable.
Voici les principaux facteurs de risque :
- L'hérédité semble jouer un rôle important, puisque le risque de développer un myélome multiple est majoré par 4 pour les personnes ayant un descendant direct atteint par cette maladie. De même, le risque est augmenté en cas d'antécédent familial au premier degré d’hémopathie
lymphoïde. - Des études récentes ont montré que des anomalies chromosomiques pourraient être la cause de formations de plasmocytes malins.
- Les maladies auto-immunes, qui provoquent des inflammations chroniques et sollicitent de grandes quantités d'anticorps (produits par les plasmocytes), pourraient représenter une cause de cette différenciation maligne.
- Certains virus, comme le VIH, hépatite B et C sont également souvent présents chez les patients atteints par des myélomes multiples.
- Enfin, l'exposition professionnelle à certains agents chimiques ou ionisants (agriculteurs manipulant des pesticides ou manipulateurs en radiologie) serait susceptible de provoquer des myélomes multiples.
Diagnostic d'une maladie de Kahler
Si le diagnostic commence toujours par un examen clinique (geste simple et questionnement) effectué par un médecin, le 1er examen prescrit est un bilan sanguin et urinaire.
- Les anomalies de la formule sanguine et la présence de protéines spécifiques, telles que la protéine M ou protéine de Bence-Jones, peuvent constituer un 1er indice.
- L'imagerie médicale permettra de mettre en évidence des foyers multiples.
- La biopsie de la moelle osseuse (appelée aussi biopsie médullaire) permet elle de confirmer le diagnostic.
L’âge médian au diagnostic est de 70 ans chez l’homme et de 74 ans chez la femme.
Attention : ne pas confondre la moelle osseuse, qui se trouve à l'intérieur des os et permet la fabrication de cellules sanguines, et la moelle épinière, qui est le cordon nerveux rattaché au cerveau et placé au niveau des vertèbres.
Quel est le traitement des myélomes multiples ?
Le traitement sera adapté par une équipe pluridisciplinaire en fonction de différents facteurs, comme l'âge du patient, le stade avancé ou non de la maladie ou la réaction aux différents traitements.
- Si la pathologie est asymptomatique (ou myélome asymptomatique indolent), une surveillance régulière doit être mise en place : on parle de surveillance active.
- Dans les stades plus avancés, l'âge du patient va être crucial dans le choix du traitement.
- En dessous de 65 ans, un traitement par greffe de cellules-souches peut être proposé. Il s'agit de greffer des cellules saines pour rétablir la production normale de cellules sanguines. Le protocole peut nécessiter en amont une chimiothérapie intensive.
Par ailleurs, la chimiothérapie et la radiothérapie font partie également des traitements qui peuvent être proposés, notamment si la greffe ne peut avoir lieu. Selon la localisation des tumeurs, une chirurgie peut s'avérer nécessaire. Des traitements de soutien comme les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour renforcer l'effet de la chimiothérapie. Néanmoins, moins d’un patient sur 10 obtient une réponse complète avec les thérapies actuelles de première ligne.
Bon à savoir : la cimentoplastie (opération consistant à injecter un ciment constitué de résine pour solidifier des vertèbres endommagées) peut aussi être proposée pour soulager les douleurs.
Toutefois, depuis fin 2015, l’Agence européenne des médicaments a accordé une autorisation de mise sur le marché européen à 5 nouveaux biomédicaments : le panobinostat, l’ixazomib, le carfilzomib, le daratumumab et l’elotuzumab. Ces traitements se révèlent très efficaces et la Haute Autorité de santé (HAS) a attribué le 25 mai 2016 un service médical rendu important et une amélioration du service rendu de niveau IV au carfilzomib, qui améliore la survie globale de 8 mois, par exemple.
Pour autant, si l'on en croit la revue Prescrire, le panobinostat (Farydak®) n’aurait pas d’efficacité démontrée pour allonger la durée de vie dans le myélome multiple réfractaire ou en rechute. Il exposerait par ailleurs à de nombreux effets indésirables souvent graves et qui touchent de nombreuses fonctions vitales, hâtant la mort de nombreux patients.
Bon à savoir : « Malheureusement, aucun de ces médicaments, pourtant reconnus comme efficaces, n’est aujourd’hui officiellement disponible en France », indique l’Association française des malades du myélome multiple (AF3M) dans un communiqué. Une inertie d'autant plus incompréhensible que ces traitements sont disponibles en Belgique, en Espagne, en Italie et en Allemagne.
Au final, en France, en 2016, on a dénombré 1 457 décès chez les hommes et 1 374 chez les femmes (source : Maynadié M, Arveux P, Bouvier AM, Woronoff AS, Tillier C, Cariou M, Billot-Grasset A, Chatignoux É, « Estimations régionales et départementales d’incidence et de mortalité par cancers en France, 2007-2016 »).
Depuis, ont également été autorisées les CAR-T cells (cellules CAR-T pour Chimeric Antigen Receptor) fabriquées individuellement pour chaque patient à partir de ses lymphocytes T (CAR-T cells autologues) et qui, après avoir été prélevés, sont modifiés génétiquement puis réinjectés.
Une première autorisation de mise sur le marché a été octroyée à l’idecabtagene vicleucel (Abecma®) dans le myélome multiple, après au moins trois lignes de traitement. L’étude met en évidence 73 % de taux de réponse, dont 33 % de réponse complète. Les médianes de durée de réponse, survie sans progression et survie globale atteignaient respectivement 10,7 mois, 8,8 mois et 19,4 mois.
Face à ce succès, l’heure est aujourd’hui à une meilleure compréhension des mécanismes de résistance et au développement d’alternatives moins pourvoyeuses de toxicité et plus accessibles que ces CAR-T cells autologues. Les voies explorées sont les CAR-T cells ciblant plusieurs antigènes tumoraux, les CAR-T cells allogéniques ou encore les CAR-NK cells.