Effets secondaires du traitement d'un cancer ORL

Les cancers situés au niveau du cou sont appelés cancers des voies aéro-digestives supérieures dont le cancer du larynx fait partie. Selon la taille de la tumeur détectée, le chirurgien ORL procède à un traitement par chimiothérapie ou décide d'une ablation totale ou partielle du larynx que l'on appelle laryngectomie. C'est un acte chirurgical lourd qui entraîne des conséquences de deux types pour le patient : des difficultés à avaler et à se nourrir correctement à cause des fausses routes et des difficultés pour parler.

Ces conséquences demandent une rééducation longue et soutenue afin de retrouver la meilleure qualité de vie possible. Le point dans notre article.

Effets secondaires du traitement des cancers ORL : fausses routes

Qu'est ce qu'une fausse route ?

Une fausse route est une incapacité plus ou moins importante des aliments de passer de la bouche à l'estomac.

Les fausses routes à répétition sont dangereuses et doivent être traitées avec une rééducation spécifique pour éviter les risques de déshydratation, de dénutrition et de pneumopathie d'inhalation (inflammation des poumons engendrée par le passage d'aliments dans les voies respiratoires).

À quoi sont-elles dues ?

Lors d'une laryngectomie partielle, seule la partie atteinte par la tumeur est enlevée alors que tout le larynx est retiré en cas de laryngectomie totale. Or le larynx a un rôle important dans la déglutition : les muscles qui y sont reliés permettent de faire avancer les aliments de la bouche à l'œsophage et lorsque l'on avale, l'épiglotte (partie supérieure du larynx) se ferme empêchant ainsi les aliments et la salive d'entrer dans la trachée et les poumons.

L'absence d'une partie ou de la totalité du larynx ne permet donc plus d'assurer une bonne déglutition ni une bonne protection des voies respiratoires.

Comment les détecter ?

Le médecin, le kinésithérapeute et l'orthophoniste vont régulièrement vérifier si :

• le larynx est propre ou rempli ;
• analyser les crachats ;
• écouter la respiration, les crépitements, la toux ;
• peser le patient pour vérifier s'il n'y a pas de perte de poids ;
• prendre la température pour détecter une fièvre liée à une inflammation.

Rééducation de l'orthophoniste

Très vite, l'orthophoniste va intervenir auprès de la personne. Le but est triple.

Il faut préparer la reprise alimentaire en faisant :

• expectorer et cracher (pour nettoyer la zone de déglutition) ;
• des exercices pour travailler la mobilité du larynx et du pharynx (tourner la tête à droite puis à gauche/ élever les épaules etc.) ;
• des exercices de souffle comme bloquer la respiration et tenir quelques secondes en apnée, indispensable pour pouvoir déglutir.

Il s'agit également de renforcer les capacités musculaires grâce aux praxies bucco-faciales (mouvements coordonnés de la bouche et du visage) :

• au niveau de la langue : tirer la langue le plus loin possible/balayer le palais/claquer la langue etc.) afin d'obtenir une propulsion efficace des aliments ;
• au niveau des lèvres : prononcer exagérément les voyelles/imiter le bruit du baiser etc. pour maintenir les aliments dans la bouche. Ces exercices sont à privilégier chez les personnes présentant un bavage ;
• au niveau des joues : les gonfler/ les rentrer etc. car elles permettent de rassembler les aliments avant de déglutir ;
• au niveau du voile du palais : souffler fort par la bouche/souffler avec une paille dans un verre d'eau etc. Un voile tonique permet d'éviter certains reflux et favorise la propulsion des aliments ;
• du larynx qui doit retrouver sa fonction de sphincter. Pour cela l'orthophoniste va manipuler et maintenir dans diverses positions le larynx de la personne ;
• l'orthophoniste va également s'occuper de la sensibilité de la zone laryngée grâce à des massages, des stimulations dans la bouche avec du froid etc.

Enfin, il faut reprendre l'alimentation en s'occupant :

• des postures du patient : il faut apprendre au patient et à son entourage les postures de sécurité à adopter en mangeant pour éviter les fausses routes (tête penchée sur le côté en fonction de la chirurgie pratiquée) ;
• des textures à adapter en suivant une évolution dans la reprise alimentaire : desserts froids/purées/aliments moulinés/aliments hâchés/tendres/normaux.

Effets secondaires du traitement des cancers ORL : troubles de la voix

À quoi sont-ils dus ?

Le larynx abrite les cordes vocales qui vibrent au passage de l'air et permettent de produire des sons. En cas de chirurgie au niveau du larynx, les cordes vocales (qui ressemblent plus à des « bourrelets » qu'à des cordes) peuvent être enlevées partiellement (laryngectomie partielle) ou totalement (laryngectomie totale).

Les patients se retrouvent donc, en plus des troubles de la déglutition, avec d'importants troubles de la voix voire une incapacité de parler en cas d'ablation totale du larynx.

Troubles de la voix en cas de laryngectomie partielle

L'orthophoniste intervient tout de suite après l'opération et la rééducation se poursuivra après la sortie de l'hôpital.

Il réalise d'abord un bilan :

• L'orthophoniste va regarder les éléments restants, leur état, leur mobilité.
• Il va examiner la puissance de la voix : est ce que la personne peut chuchoter ou produire quelques sons.
• Il regarde également le souffle.

Ensuite c'est la rééducation :

• Tous les jours l'orthophoniste fait travailler le patient en le faisant expectorer, mobiliser les muscles du visage avec des praxies, mobiliser les muscles du cou avec des postures adaptées, lui prodigue des massages doux du cou et du visage et commence les sonorisations avec des consonnes postérieures (kr/gr) pour travailler la base de la langue.
• Lorsque le patient évolue, l'orthophoniste poursuit le travail de la voix avec des sons tenus, des sons soufflés (ch/f /j/z) puis par la production de mots, de phrases et de textes pour travailler la modulation de la voix.

Troubles de la voix en cas de laryngectomie totale

Dans ce cas, l'ablation du larynx est totale. Le patient n'a plus de cordes vocales et la trachée est déviée : c'est ce qu'on appelle une trachéostomie. La respiration se fait grâce à un trou à l'avant du cou (stomie) où l'on place une prothèse qui permet au patient de respirer.

Le patient va devoir apprendre à parler différemment. Trois solutions sont possibles.

L'utilisation d'un laryngophone externe : c'est appareil électronique que le patient place sur le cou et qui va amplifier et faire vibrer l'air naturellement présent dans les cavités buccales et le pharynx afin de produire un son. La personne devra articuler le son voulu pour le rendre compréhensible. Cela a plusieurs avantages :

• Le patient peut l'utiliser très vite après l'opération.
• Il peut être utilisé en complément de la voix oesophagienne.
• Il est simple d'utilisation et demande peu d'apprentissage.

Mais aussi des inconvénients :

• La voix est artificielle, robotisée et difficile à accepter notamment pour les femmes
• L'intensité est faible, l'appareil doit donc être utilisé dans un environnement calme

On peut avoir recourt à la voix œsophagienne : c'est l'adaptation privilégiée en cas de laryngectomie totale. Elle s'obtient par la production d'un son à l'entrée de l'œsophage : la personne apprend à envoyer de l'air à l'entrée de l'œsophage (injection) et à faire remonter cet air en venant le faire vibrer au niveau de la bouche de l'oesophage (éructation). Ses avantages :

• C'est une méthode naturelle.
• Elle ne nécessite pas d'acte chirurgical ni de soin particulier.
• Elle peut être utilisée pendant des années.

Ses inconvénients :

• L'apprentissage est long et intensif : de quelques minutes à plusieurs semaines pour obtenir les premiers sons/de quelques jours à quelques mois pour les mots/ de quelques mois à un an pour tenir une conversation.
• La parole obtenue manque de fluidité.
• Elle de faible intensité et peu de modulations sont possibles.
• Elle peut entraîner des problèmes gastriques.

Enfin il peut s'agir de la voix trachéo-œsophagienne : elle s'obtient grâce à la mise en place d'une prothèse phonatoire dans le trou créé par le chirurgien entre la trachée et l'œsophage. L'implant est en silicone et mesure à peu près 1cm. Il suffit de l'obturer avec un doigt pour provoquer le passage de l'air vers le pharynx qui va venir faire vibrer la bouche de l'œsophage.

Ses avantages :

• L'acquisition est généralement rapide (quelques jours après la pose de l'implant) et nécessite peu de rééducation.
• Le débit de parole est assez fluide car ce système utilise l'air pulmonaire et non l'air injecté dans l'œsophage comme dans la voix œsophagienne.
• La prosodie (musicalité de la parole) est limitée mais possible.
• La réinsertion sociale se fait rapidement.

Ses inconvénients :

• Le coût de l'implant est élevé et sa durée de vie limitée.
• Il nécessite des soins quotidiens et une hygiène stricte.
• Il faut que la personne ait une bonne vue et une bonne dextérité pour le manipuler.

Les techniques ne s'excluent pas entre elles et le patient peut en apprendre plusieurs auprès de ses rééducateurs.

Le choix de la technique principale repose sur les critères du chirurgien, du patient et de l'orthophoniste qui devront privilégier celle qui convient le mieux à la demande et aux aptitudes du patient.