Cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer de la femme dans le monde. Son incidence a largement diminué grâce au dépistage systématique des lésions précancéreuses, ou dysplasie, par frottis cervico-vaginal (- 1,8 % par an en moyenne depuis 1990) bien qu'on observe un ralentissement de cette diminution sur la période récente 2010‑2018 (‑ 0,7 % par an).

Néanmoins, il s'agit d'un des seuls cancers pour lequel le pronostic se dégrade en France, avec près de 2 920 cas diagnostiqués (3 169 en 2016) et 1 200 décès chaque année (avec une diminution de 2,1 % de la mortalité chaque année depuis 1990 mais seulement de 1,1 % par an depuis 2010).

Symptômes du cancer du col de l'utérus

Si le cancer n’a pas été dépisté au stade de lésions précancéreuses lors d'un frottis de dépistage, il peut être découvert devant :

• des saignements entre les règles (métrorragies), soit spontanés, soit après des rapports sexuels ;
• des pertes vaginales inhabituelles ;
• des douleurs pelviennes, des difficultés à uriner ou à aller à la selle, à un stade plus avancé du cancer. 

Le gynécologue, lors de l'examen au spéculum, observera une lésion au niveau du col sur laquelle il fera une biopsie. Mais l'examen peut aussi être normal dans certains cas.

L'âge médian au diagnostic en 2018 est de 53 ans.

Cancer du col de l'utérus : causé par un virus

Le cancer du col de l’utérus est dû à un papillomavirus (HPV). Ces virus sont très nombreux (200 types), certains donnent des lésions bénignes comme les verrues génitales ou condylomes (types 6 ou 11), d’autres peuvent induire des cancers du col (types 16-18, 31, 33, 45).

Ces virus se transmettent par contact direct, cutané ou muqueux, lors de rapports sexuels. Cette infection est très fréquente, mais le plus souvent transitoire. Elle régresse spontanément dans 60 à 80 % des cas. Les femmes qui conservent un virus cancérigène sont à risque de cancer du col, qui se développe en moyenne vers 45-50 ans.

Les autres facteurs de risque de cancer du col sont :

• le tabagisme ;
• une immunodépression (SIDA, corticoïdes au long cours, etc.) ;
• un traitement prolongé (plus d'un an) destiné à lutter contre la goutte (risque augmenté de 20 % au même titre que les cancer du sein ou de l’endomètre, notamment ;
• une polyarthrite rhumatoïde ;
• l'obésité ;
• des premiers rapports sexuels précoces ou des partenaires sexuels multiples. 

Il se passe 20 à 25 ans entre le début des lésions et le cancer visible à l’œil nu. On a donc tout le temps, si on examine régulièrement ces femmes, de dépister les anomalies des cellules et traiter les lésions précancéreuses du col.

Dépistage du cancer du col de l'utérus

Il existe actuellement un vaccin contre le cancer du col (HPV) qu’il est recommandé de faire dès l’âge de 12 ans, avant les rapports sexuels, jusqu’à 21 ans, ou encore la première année des rapports sexuels : le Gardasil 9^® (vaccin nonavalent remboursé par la Sécurité sociale).

Avec un recul de 10 ans, ce vaccin a montré une grande efficacité contre les lésions précancéreuses du col, sans effets indésirables démontrés. Pour autant, toutes les données australiennes, suédoises, norvégiennes, britanniques, etc. montrent un accroissement considérable des cancers chez les femmes vaccinées. En Norvège par exemple, l'incidence du cancer invasif du col de l'utérus a augmenté de 25 % tandis que dans le même temps ce taux diminuait chez les femmes non vaccinées. Néanmoins, les autorités de santé estiment que la couverture vaccinale des jeunes filles reste une priorité car celle-ci est loin d’être suffisante (29 % pour une dose et 24 % pour le schéma complet en 2018).

Le frottis cervical est l’autre méthode de prévention. Elle consiste à mettre un spéculum et à faire, avec une spatule en bois ou une petite brosse, un prélèvement de cellules du col à la recherche de cellules anormales (lésions préinvasives ou à un stade précoce).

Cet examen cytologique concerne toutes les femmes, y compris celles qui sont vaccinées, à partir de 25 ans puis tous les 3 ans (plus fréquemment en cas d'anomalie ou de présence d'HPV cancérigènes). En cas de résultat anormal, le gynécologue effectue une colposcopie : il examine le col à l'aide d'une loupe binoculaire et de colorants (l'acide acétique et le lugol) pour localiser les anomalies et diriger une biopsie. Elle seule permettra de faire un diagnostic précis et de distinguer un état précancéreux d'un cancer.

Évolution du dépistage du cancer du col de l'utérus

Le dépistage par frottis cervical a certes permis de faire diminuer l’incidence du cancer du col, mais cet examen a bientôt 80 ans et il reste peu sensible, pouvant passer à côté de lésions. C'est pourquoi cela fait plusieurs années que les experts prônent l'utilisation du test moléculaire, qui possède une excellente sensibilité, proche de 100 %.

La Haute Autorité de santé (HAS) a finalement validé ce test HPV en juillet 2019 et il est désormais recommandé en 1^ère intention, en remplacement de l’examen cytologique chez les femmes de plus de 30 ans. De plus, étant donné sa très bonne valeur prédictive négative, l'intervalle entre deux dépistages passe désormais à 5 ans si le premier test HPV est négatif.

En cas de positivité, un examen cytologique réflexe doit être réalisé, complété éventuellement par une colposcopie en cas d’anomalies. Si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard.

Depuis le 1er avril 2020, ce test HPV est pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie, sans avance de frais, pour sa réalisation tous les 5 ans chez les femmes de 30 à 65 ans.

Pour aider les professionnels de santé dans cette démarche de dépistage, l'application « Gestion des dépistages HPV » a été développée par 360 medics (à télécharger sur Apple/Google Store), une société spécialisée dans la e-santé. Cette application permet de retrouver les recommandations françaises (HAS, InCa). Elle présente ensuite les modalités du dépistage en fonction de l’âge de la patiente et le dépistage de routine versus situations particulières. En outre, elle donne une évaluation du risque basé sur le profil des patientes. Dans chaque situation, il est rappelé au professionnel ce qu’il faut faire et ne pas faire.

Traitement du cancer du col de l'utérus

Le traitement du cancer du col de l'utérus est déterminé au cas par cas par un groupe de médecins spécialisés. L’évaluation préthérapeutique est décisive pour savoir quel traitement privilégier. Elle repose sur un examen clinique (mené par un opérateur qualifié) et une IRM lombopelvienne (pour tous les stades) avec séquences de diffusion. Le TEP scan n'est utilisé que pour des lésions visibles, soit à partir de 5 mm, aux stades IB2-IIB et IIIA-IVA.

Les lésions précancéreuses de bas grade peuvent être simplement surveillées car elles régressent souvent seules en 6 mois à un an. En cas de persistance ou de lésions de haut grade, le gynécologue proposera une ablation de la lésion (conisation) ou sa destruction au laser.

Si le cancer est invasif, plusieurs solutions sont possibles et peuvent s'additionner, en fonction du stade de la maladie : 

• La chirurgie qui consiste à enlever l’utérus, le haut du vagin et les ganglions (on fait en sorte de conserver les ovaires aux stades IA ou IB1-2 afin d’améliorer la survie).
• La radiothérapie externe qui complète la destruction de la tumeur en irradiant aussi les ganglions de l’utérus s’ils ont été atteints (si à l’issue du bilan préthérapeutique une radiothérapie est envisagée, la chirurgie en première intention n’est pas indiquée afin de réduire les risques de mortalité).
• La curiethérapie, qui consiste à détruire la tumeur en mettant au contact du col des produits radioactifs, peut être proposée dans un second temps car elle est moins délétère qu’un boost de radiothérapie. La curiethérapie néoadjuvante (en complément d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie), une exception française, doit être réalisée par des centres qui en ont l’habitude.
• La chimiothérapie : elle est utilisée en association avec la radiothérapie pour traiter les lésions volumineuses. Si le cancer du col est une récidive ou métastatique d’emblée on a recours aux sels de platine associés au bévacizumab (et éventuellement l’immunothérapie). À noter qu'une étude montre l'intérêt d’une chimiothérapie d’induction avant de procéder à une radio-chimio.
• L'immunothérapie : on utilise un anti-PD1 (le pembrolizumab) en deuxième intention dans les cancers utérins PD-L1 positifs, métastatiques ou récidivants malgré une ou plusieurs chimiothérapie(s). Mais on a de plus en plus souvent recours à l'immunothérapie en première ligne avec l'association du pembrolizumab à la chimiothérapie montre (efficacité sur la survie globale et la survie sans progression de + 30 %).
• Les thérapies ciblées : un anticorps conjugué (antibody drug conjugate ou ADC) peut être employé en deuxième ligne.

La surveillance des femmes ayant été traitées pour un cancer du col doit être maintenue tous les 4 mois les 2 premières années, tous les 6 mois entre 2 et 5 ans, puis annuellement. En cas de chirurgie exclusive conservant l’utérus (trachélectomie, conisation), le test HPV est plus efficace que l’examen clinique pour détecter les récidives.